메디칼타임즈=허성규 기자JW중외제약의 위너프에이플러스주(중심정맥용과 말초정맥용)JW중외제약은 아미노산 함량을 높이고, 포도당 함량은 낮추어 중증환자의 영양공급에 최적화된 종합영양수액제(Total Parenteral Nutrition, TPN) '위너프에이플러스주'를 공식 출시했다고 4일 밝혔다.위너프에이플러스주는 국내 종합영양수액제 시장에서 M/S 1위인 종합영양수액제 '위너프'의 특징은 그대로 유지하면서도 아마노산의 함량을 높인 제품이다.국내 제약사가 국내 3상 임상을 통해 고함량 아미노산 종합영양수액제를 출시한 것은 이번이 처음이다.이 제품은 포도당·아미노산·지질 혼합액 1리터(ℓ) 기준 총 아미노산 함량을 기존 위너프 대비 25% 높였다.이에 따라, 음성질소균형(Negative nitrogen balance)에 의한 체중감소가 있는 환자에게 별도 아미노산 제제 없이 충분한 단백질 공급이 가능해 처방 편의성과 경제성을 갖췄다.더불어 중증환자들의 고혈당증(Hyperglycemia) 발생률이 높은 것을 고려해 포도당 함량은 34% 낮췄다.위너프에이플러스주는 ASPEN(미국 비경구영양학회)와 ESPEN(유럽 임상영양대사학회)의 가이드라인에서 권장하는 중증환자의 단백질(아미노산) 및 칼로리 요구량에 부합하는 영양 성분을 함유하고 있다. 또한, 기존 위너프의 특징인 오메가6와 오메가3 지질 조성 비율(2.1:1)은 그대로 유지해 중증환자의 면역력 향상과 항염증 작용에 효과적일 것으로 기대하고 있다.이밖에도 고함량 아미노산 종합영양수액제 중 최초로 말초정맥용 제품도 함께 출시돼 중심정맥 카테터(관)를 사용하지 않는 환자에게도 고단백 영양소를 공급할 수 있다.JW중외제약은 위너프와 위너프에이플러스를 통해 환자 맞춤형 종합영양수액제 포트폴리오를 확장하고 국내 TPN 시장을 선도할 계획이다.JW중외제약 관계자는 "고단백 종합영양수액제인 위너프에이플러스주는 영양공급을 넘어 오메가3를 기반으로 환자의 면역력 강화에 도움을 주며, 아미노산 함량이 높아 근육감소증(Sarcopenia) 등의 질환 치료를 가능하게 하는 필수 치료제로 역할이 확대될 것으로 기대한다"며 "중증환자, 수술전후 환자, 고령 환자 등에게 필요한 영양소를 공급하는 최적의 제품이 될 것"이라고 말했다. 

메디칼타임즈=이인복 기자박스터코리아가 새로운 종합영양수액제  올리멜N12E를 출시했다.박스터 코리아(대표 임광혁)는 지난 1일 건강보험 급여에 등재된 중환자를 위한 단백질 고함량 종합영양수액제(Total Parenteral Nutrition, TPN) 올리멜N12E(Olimel N12E)을 출시한다고 10일 밝혔다.올리멜N12E는 1000mL 당 76g의 아미노산과 950 kcal의 열량을 함유하고 있는 종합영양수액제다. 1000mL 당 단백질(amino acids)은 박스터의 기존 종합영양수액제 올리멜N9E 대비 약 33% 증가된 함량으로 같은 용량에서 더 높은 아미노산을 제공한다.또한 1000mL, 1500mL, 2000mL외에도 650mL 용량 옵션까지 갖춰 환자에 맞는 적절한 수액 용량을 선택해 영양을 공급할 수 있다.적절한 열량과 단백질량을 공급하는 것은 중환자의 사망률 감소에 도움이 된다. 일반적으로 중환자는 기존 환자보다 열량 요구량은 낮고 단백질 요구량이 높은 것이 사실. 또한 중환자는 전신염증반응으로 단백질 분해가 증폭된 경우가 많다.또한 열량은 적절하게만 공급되면 사망률을 낮추지만 과도하게 공급되면 오히려 환자 사망률을 높이는 원인이 될 수 있다는 점에서 종합영양수액 공급 시에는 단백질 함량과 함께 열량도 고려되어야 한다.실제로 만성질환을 동반한 노인, 급성신손상 및 신부전이 동반된 중환자의 경우 하루 체중 1kg당 최대 1.5g의 단백질이 권장되며 지속적신대체요법(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)을 받는 환자는 1.5~1.7g로 더 많은 양이 권장된다. 이로 인해 유럽정맥경장영양학회는 2021 신장 가이드라인(ESPEN 2021 Kidney Guideline)에서 환자의 상태가 중증일 경우 급성신손상, 만성콩팥질환, 신부전이 있더라도 단백질 처방을 줄이지 말 것을 권고하고 있는 상태다.단백질과 열량 외에도 수액 투여량 역시 중환자 영양공급 시 주요 고려 대상이 된다. 과도한 수액 투여는 부종과 같은 부작용을 초래할 수 있으며 수술 후 초기 회복기에서 유의한 사망 예측 인자일 수 있는 이유다.박스터 코리아 유승환 상무(MHP사업부)는 "올리멜N9E에 이어 올리멜N12E의 추가로 1.5g이상의 단백질 공급과 낮은 수액 함량이 요구되는 중환자에게 종합영양수액 옵션을 제공할 수 있게 됐다"며 "앞으로도 보다 효율적이고 효과적인 종합영양수액 포트폴리오 제공을 통해 환자들에게 다양한 치료혜택을 제공하고 나아가 더욱 건강한 삶을 영위할 수 있도록 최선을 다하겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=아카데미 김진욱 원장(히포크라타의원 면역클리닉)일상생활에서 영양결핍은 매우 흔하게 발생하며 이러한 영양결핍의 원인도 매우 다양합니다. 기본적으로 사람은 경구 영양을 통해 영양소를 공급 받는 것이 일반적입니다. 그러나 현대인의 불규칙한 식생활 습관에 의해 요구량에 비해 공급되는 경구 영양이 불충분한 경우가 많습니다. 경우에 따라서 경구로 영양공급을 받아도 인체내에서 흡수하거나 대사가 어려워 주사제로 투여해야 하는 경우가 발생하기도 합니다. 불충분한 영양공급은 결국 면역력 저하, 골격근 소실 등 악영향을 끼치게 됩니다.1) 그래서 저는 본 칼럼을 통해 영양공급이 충분하지 않은 환자에서 면역향상을 위한 영양치료에 대해 말씀드리고자 합니다.경정맥 영양지원(Nutrition Support)이라고 표현을 할 수 있는 IVNT(Intra-Venous Nutrient Therapy)는 정맥혈관을 통해 필요한 영양소를 인체에 전달하여 생화학적 대사에 도움을 주어 내부적 치유를 돕는 영양치료 방법입니다.IVNT의 장점은 경구 영양제 섭취만큼 영양소 결핍을 예방하는 효과를 가지면서도 경구영양제 섭취에 비해서 체내흡수가 빠르고 즉각적인 효과를 볼 수 있다는 점을 꼽을 수 있습니다.가장 먼저 떠오르는 IVNT는 잘 아시겠지만 단백아미노산 수액입니다. 대학병원에서는 3챔버 TPN(총정맥영양, Total Parenteral Nutrition)을 주로 처방하고 있으며, 개원병원에서는 아미노산 단독성분의 수액을 주로 처방해왔습니다. 최근에는 3챔버 TPN의 소용량 제형 개발 확대로 대학병원 뿐 아니라 개원 병원의 외래에서도 3챔버 TPN이 흔하게 처방되고 있습니다.2020년대 이후의 3챔버 TPN은 피쉬오일(fish oil,어유)이 함유된 TPN이 시중 제품의 70%를 상회할 정도로 매우 각광을 받고 있습니다. 그 이유는 피쉬오일에 오메가3지방산이 풍부하게 함유되어 있고, 오메가3지방산은 항산화효과와 항염증 효과가 있기 때문입니다. 이미 오메가3 지방산이 함유된 TPN의 임상적 유효성은 오래전부터 입증되어 왔습니다.2)최근 연구 중 오메가3 지방산이 풍부한 3챔버 TPN과 오메가3지방산을 함유하지 않은 3챔버 TPN의 비교임상 시험에서 오메가3지방산이 풍부한 경우에 염증 발생과 감염률이 더 적다는 결론을 얻은 연구가 있습니다.3),4) 이 연구는 3챔버 TPN을 선택하는 데 있어 중요한 기준이 될 만한 연구로 인식되게 되었습니다. 그동안 의료계에서는 총 칼로리나 단백질 함유율 지표인 NPC/N 값,영양조성 등이 3챔버 TPN 선택의 기준이 되었다면 앞으로는 오메가3지방산의 함량 비율이 3챔버 TPN 선택의 중요한 기준이 될 것이라고 생각됩니다. 결국 3챔버 TPN은 단순한 nutrient(영양소)의 영역을 넘어 치료제로써의 역할이 강화될 것이라는 것을 말씀드리고 싶습니다.3챔버 TPN의 또다른 트렌드는 바로 소용량화입니다. 환자를 진료하는 저희 의료인들에게는 좀 더 다양한 선택지가 생긴 것이라고 볼 수 있겠습니다. 현재의 TPN 개념 중 중요한 개념이 바로 SPN(Supplemental Parenteral Nutrition)인데 이는 부족한 영양을 적절히 중재하여 환자에게 필요한 영양분을 충분히 공급해주는 개념입니다.5)따라서 환자에게 필요한 영양분에 맞춰 적절히 공급해주기 위해 소용량 3챔버 TPN이 적절한 대안이 될 수 있습니다. 특히 외래환자 중 식사를 하고 있지만 충분하지 않은 경우에 적용하기 매우 적합하기 때문에 여러 선생님들께서도 고려해보실만하다고 생각합니다.다음으로 면역향상을 위한 영양치료에 대해 말씀드릴 내용은 싸이모신알파입니다.면역력향상에 도움이 될 수 있는 약제 중 대표적인 예가 싸이모신알파1(Ta1, Thymosin alpha 1) 입니다. 싸이모신알파1은 식품의약품안전처(식약처)에서도 면역기능이 저하된 고령환자의 인플루엔자 백신접종 시 보조요법으로 승인이 되어 있습니다.통상 Thymosin alpha1제제 1바이알 (900ug/m2)을 독감백신 접종 첫 주부터 4주간 주 2회씩 피하 또는 근육 주사합니다.6)노인의 경우 연령이 높아지면서 면역력이 떨어지고, 이로 인해 독감 감염 그리고 중증 질환 이행에 대해 취약할 뿐 아니라, 백신접종 후에도 항체생성이 잘 되지 않습니다. 따라서 노인층에서는 백신 접종 이후 항체생성 실패율이 50%이상까지도 나오기까지 합니다.7),8) 노인의 면역반응을 회복시키고자 하는 고민에서 싸이모신알파1에 대한 연구가 진행되었고,노인 환자에서 Ta1 병용투여를 할 경우 인플루엔자 항체 생성을 20%높이는 연구 결과가 있습니다.7) 어떻게 하면 노인환자의 감소된 면역 반응을 회복시켜줄 수 있을까 하는 고민에서 이 싸이모신알파1에 대한 연구가 나온 것입니다.이 연구에서는 평균 77.3세(65~99세)노인을 대상으로 Ta1을 인플루엔자백신 접종과 병용한 그룹과 플라시보 투약군을 비교했습니다. Ta1투약군은 45명 중 31명이 항체생성 최상위 수준에 도달했고, 플라시보 군과 비교했을 때 20% 높은 수치를 확인할 수 있었습니다. 두 그룹 모두 투여 부작용은 특별히 확인되지 않았습니다.7)그리고 최근 유행한 COVID-19 감염 후 면역력 저하, 체력저하, 만성피로 등을 호소하는 코로나 후유증(롱코비드)로 내원하는 환자들이 급증하고 있어 코로나후유증클리닉을 따로 운영 중입니다. 이런 분들에게 건강기능식품, IVNT를 활용한 영양치료와 함께 면역치료를 함께 진행하고 있습니다.COVID-19 감염 환자들에게 Thymosin alpha 1(Ta1)를 투여 후 면역력을 본 연구결과도 있습니다. 코로나 감염 환자들의 림프구감소증과 T cell 고갈이 심각한 정도로 확인되고 있는데 Ta1 투여 후 질환의 이행에 대한 연구를 진행하였고, COVID-19 감염 환자에게 Ta1 투여는 인공호흡기 또는 기관 내 호흡기 삽입률을 감소시키고 사망률을 20% 이상 감소시킨다는 결과가 나왔습니다.9) 또한 T cell 고갈을 회복시키고 면역체계의 회복을 돕는다는 연구도 있습니다.​10)사람에서의 영양공급은 가능한 경구로 공급되는 것이 바람직합니다. 하지만 경우에 따라 신속하고 예측 가능한 효과를 기대하기 위해서는 적절한 수액치료(IVNT)를 적극적으로 활용해 보시는 것도 좋은 방법이 될 수 있다는 것을 말씀드립니다. [References]1) J Korean Diabetes 2015;16:11-172) Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2023 Mar 1;26(2):129-137.3) Critical Care 2012, 16:R1844) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Jan;44(1):44-57.5) Intensive Care Med. 2007 Jun;33(6):963-9.6) 자닥신주 1.6mg 허가사항7) J Am Geriatr Soc. 1989 Jan;37(1):1-88) 대한내과학회지: 제 76권 부록 2 호 20099) Indian J Crit Care Med. 2022 Aug;26(8):913-919.10) Front Immunol. 2021 Aug 2;12:673693.

메디칼타임즈=아카데미 김동환 박사(한국영양의학회 회장, ㈜더이앤씨 대표이사)영양이란? 복잡하게 생각할 것이 없이 그냥 생명 그 자체이다. 삶을 유지하는 것이며, 삶을 유지하기 위해 영양 섭취를 통해 내 몸 안에서 영양소들은 에너지를 만들어 모든 세포와 장기들이 일을 하게 되고, 그 결과로 생각하고, 움직이며 살아간다. 하지만, 건강한 영양이란 따로 있다. 질병이 생기지 않고, 일상 생활에서 피로함도 없이 어떤 불편함도 생기지 않도록 도움이 되는 영양소들로 과도하지 않게 필요 충분하게 각 개개인에게 적합한 패턴으로 영양이 공급되는 것을 이야기한다. 신생아, 소아, 청소년기, 임신 수유기, 성인, 노인, 질병을 가진 환자들에 이르기까지 다양한 영양 가이드 라인이 있다. 우선 획일적인 영양 섭취에 대한 가이드 라인을 찾아보면, 우리나라, 미국, 유럽의 가이드 라인을 쉽게 인터넷 검색 엔진을 통해 찾아볼 수 있지만, 도무지 방대한 자료를 각 개인에 적용하기는 쉽지가 않다. 기본적으로 개인의 영양상태 평가가 필수이기 때문이다. 나이, 성별, 몸무게, 키, 복부둘레, 엉덩이 둘레를 통해 기본적인 영양상태가 평가되어지고, 기초 대사량을 계산할 수 있다. 일상적인 삶에서의 활동량을 확인하고 적절하게 필요한 에너지를 칼로리로 대략적으로 가늠해볼 필요가 있다. 이를 통해 주 영양소인 칼로리를 제공하는 단백질, 탄수화물, 지방의 필요량을 구성해 볼 수 있다. 이에 따라 필요한 만큼의 미세 영양소들과 물, 식이 섬유들이 필요하다. 건강한 영양에 대한 WHO 가이드라인을 보면 영양에 대해 집중해야 할 것이 무엇인지 알고 적용할 수 있을 듯하다. 정리된 내용들은 다음과 같다. 에너지 섭취(칼로리)는 에너지의 필요량과 균형이 맞아야 한다. 건강하지 않은 체중 증가를 피하기 위해서 전체 에너지 섭취의 30프로 이상의 지방 섭취는 하지 않도록 한다.(1, 2, 3) 전체 에너지 섭취의 10프로 미만의 포화지방산 섭취와 1프로 미만의 트랜스 지방을 지키는 것을 권유한다.(3) 중요한 포인트는 가능한 산업계에서 생산된 트랜스 지방을 섭취하지 않도록 하는 것이 필요하다.(4, 5, 6) 당(Free Sugar)의 섭취는 전체 에너지 섭취의 10프로를 넘지 않아야 하고, 건강에 더 좋은 효과를 위해서는 5프로 미만으로 제한할 것을 제안한다.(2, 7) 소금의 섭취는 하루 5그램 이하로 유지하여 고혈압이나 심장질환, 뇌졸중의 발현이 되지 않도록 노력한다.(8) 굉장히 많은 소금의 섭취로 WHO는 소금 섭취를 줄이기 위해 관심을 가지고 있고 향 후 2025년까지 전체 세계 인구의 소금 섭취를 30프로 줄여 나가고, 당뇨, 비만이 성인과 아이들에게 점점 많아지고 있는 것을 줄이는 데 소금의 섭취 제한이 도움이 될 것이라고 생각하고 있다.(9, 10) WHO의 영양섭취에 대한 가이드라인에 더해 미국인을 위한 식사 지침(Dietary guidelines for Americans)에서는 술의 섭취 제한에 대한 언급이 추가로 되어 있고, 유럽의 ESPEN가이드라인은 나이 및 질환에 따라 각각의 임상영양 가이드라인들이 있어 환자들의 임상 영양 치료에 관심이 있는 분들의 꼭 참조해서 환자들의 건강 유지 및 회복에 도움이 되는 영양치료에 관심을 가지면 좋겠다. 점점 더 우리 사회가 고령화 사회가 되면서 영양상태와 질병에 대한 고려가 더 많아졌다. 비만과 과체중인 사람들도 많아져 다양한 식이요법들이 유행하고 있고, 탄수화물 섭취를 줄이자, 간헐적으로 하루에 16시간은 먹지 말자, 지방을 주로 섭취하는 것이 좋다 등 단기간에는 효과를 보는 체중 감소 프로그램들이 있다. 하지만, 이런 비만의 여부와 관계없이 때로는 충분한 영양 공급이 필요할 때가 있다.ESPEN practical guideline중 노인들의 임상영양에 대한 내용을 보면 하루에 몸무게의 킬로그램 당 30kcal의 에너지(칼로리)섭취가 필요하고 이는 개인의 영양상태, 신체 활동 수준, 질병 상태, 관용성 등을 추가로 고려해야한다고 되어 있다. 또한 적어도 하루에 킬로그램당 1그램의 단백질 공급이 필요하고 이 또한 개인의 상태를 고려한다. 그 외에 식이섬유, 미세 영양소에 대한 언급이 있고, 수분섭취가 강조되는데 노인 여성은 하루 1.6리터, 노인 남성은 2리터의 물의 섭취는 필요하며, 임상 상태에 따라 다르게 접근해야 한다. 식이 제한은 위험해서 피해야 하고, 노인의 영양상태는 지속적으로 모니터링 하는 것이 매우 중요함을 이야기한다.(11)실제로 클리닉에서 보는 환자들의 영양 상태를 잘 확인하고 이에 대해 교육하고, 필요에 따라 임상적으로 다양한 방법의 영양 공급을 적극적으로 하는 것이 건강을 빠르게 회복하고 유지하는데 도움이 되는 것을 알 수 있다. 특히, 일반적으로 아프지 않은 상태에서의 영양공급과 아파서 힘들어 하는 동안의 영양 공급에는 차이가 있다. 에너지 소모량이 질병 상태에서 더 늘어나기 때문이다.(12) 소모성 질환이라고 생각되는 질병 이외에도 일상적인 질병에 노출되어 병원에 오는 환자들의 많은 분들이 영양 섭취가 더 필요한 상태임에도 불구하고 에너지 섭취량이 줄어든 경우가 흔하다. 또한 영양 섭취 상태에 큰 변화가 없는 경우에도 질병에 상태에 따라 장의 소화, 흡수 기능이 떨어지는 경우가 많아 반드시 위장관의 증상 여부 및 피로상태, 수면 상태의 확인이 필요하다. 질병상태에 있는 환자를 위한 다양한 영양요법의 하나로 병원에서는 정맥혈관을 통한 영양주사치료를 하고 있다. 위장관의 소화, 흡수 능력과 무관하게 직접 정맥을 통해 바로 필요한 영양소와 에너지 공급이 가능한 것이다. 정맥 혈관을 통한 영양주사요법은 전문가인 의사들이 하는 행위로 안전하고 효과적인 치료를 위해 전문적인 교육과 임상 경험을 나누는 학회 활동도 활성화되어 있어 가이드라인을 통해 많은 환자들에게 도움이 되고 있다. 에너지의 직접적인 공급을 통해 환자의 건강 상태 회복에 도움이 되는 경우가 식사를 못하는 경우만이라는 인식이 지배적이나, 이것은 그냥 생명 유지 차원의 생각이고, 좀 더 적극적인 필요 충분한 에너지의 공급을 통해 빠른 회복을 도울 수 있다. 실제로 환자에게는 좀 더 많은 에너지가 필요한 상태일 때 병원을 찾기 때문에 질병과 증상으로 위장관 기능이 떨어지고, 영양섭취가 부족한 경우가 많아 이를 잘 파악해 에너지 공급이 필요한 경우라면, 최근 잘 개발되어 업데이트된 정맥주사용 영양제를 선택할 수 있겠다. COVID-19 팬데믹 상황에 살고 있는 현대인들은 염증 반응이 발생하고, 근육이 약화되고 장내 미생물의 불균형으로 유해균이 늘어나는 상태에 놓여 있다. 영양의학적으로 염증을 제거하고 만들지 않는 영양 섭취, 물을 충분하게 마셔 세포가 탈수되지 않게 하고 혈액이 잘 흐르게 하는 상태, 운동과 영양을 통해 근육이 건강한 상태로 되게 노력을 해야 한다. 이에 준하여 에너지 공급을 도와 수분 공급과 더불어 바로 사용할 당 성분과 더불어, 필수 아미노산 공급, 항염 작용을 하는 지방으로 에너지 제공을 동시에 할 수 있는 3챔버 TPN이 외래 환자에게 적절하게 투여할 수 있는 상태로 개발되어 진료현장에서 이를 잘 활용하고 있다. 2000년대 초반에 국내에 도입될 당시만 하더라도 3챔버 TPN은 대학병원에서만 처방되는 수액이었으나 최근에는 소용량으로 제형이 확대되면서 일반 클리닉까지 3챔버 TPN의 처방이 일상적으로 이루어지고 있다. 현재 시판되고 있는 제품들 중에는 오메가3 지방산(피쉬 오일)이 함유된 제품과 그렇지 않은 제품들이 있다. 많은 선생님들께 가급적 오메가3 지방산이 함유된 3챔버 TPN을 처방하시라고 권하고 싶다. 왜냐하면 오메가3 지방산이 갖는 항염증효과와 면역유지효과 때문이다. 이미 오메가3 지방산이 함유된 TPN의 임상적 유효성은 입증된 지 오래 전이다. 2022년 JPEN(Journal of Parenteral and Enteral Nutrition)에 실린 한 논문에서 오메가3가 많이 함유된 PN 투여 시 일반 PN과 대비해 감염과 ICU 재원 기간 모두 유의하게 감소했음을 밝혔다.(13) 오메가3비율이 증가된 TPN이 항염증 효과와 면역유지 효과가 좋아 권장된다는 점을 강조하고 싶다.나와 같이 입원실 없이 외래 진료만 하는 입장에서는 투여시간을 고려하지 않을 수 없다. 통상 3챔버 TPN은 아무리 작은 제형이라도 투여하는데 2시간~3시간은 걸리는데 최근에 1시간대 투여가 가능한 3챔버 TPN도 출시되었다는 소식을 들었다. 아미노산 함유량에 따라 다르지만, 동일 용량일 경우, 포도당, 아미노산, 지질을 모두 함유한 3챔버 TPN의 열량은 아미노산 단일제품보다 약 2배에서 3배 정도 높다고 알려져 있다. 평소 3챔버 TPN의 처방이 적절하나 긴 투여시간 때문에 처방을 주저한 경우가 있었다면 앞으로 처방을 고려해 볼만하다. 영양결핍은 명백한 질환이라는 점을 인식해야 한다. 영양결핍과 연관된 질환에 대해 적극적인 영양중재를 하는 것이 환자의 빠른 회복에 매우 중요하다는 점을 인식하고 환자에게 적정한 영양치료를 시행하기를 기대한다. [References](1) Hooper L, Abdelhamid A, Bunn D, Brown T, Summerbell CD, Skeaff CM. Effects of total fat intake on body weight. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (8):CD011834.(2) Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No. 916. Geneva: World Health Organization; 2003.(3) Fats and fatty acids in human nutrition: report of an expert consultation. FAO Food and Nutrition Paper 91. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2010.(4) Nishida C, Uauy R. WHO scientific update on health consequences of trans fatty acids: introduction. Eur J Clin Nutr. 2009; 63 Suppl 2:S1–4.(5) Guidelines: Saturated fatty acid and trans-fatty acid intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2018 (Draft issued for public consultation in May 2018).(6) REPLACE: An action package to eliminate industrially-produced trans-fatty acids. WHO/NMH/NHD/18.4. Geneva: World Health Organization; 2018.(7) Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015.(8) Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2012.(9) Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition. Geneva: World Health Organization; 2014.(10) Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013–2020. Geneva: World Health Organization; 2013.(11) ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics, Clin Nutr. 2022 Apr;41(4):958-989.(12) 대한장연구학회 내과 입원환자의 영양관리 가이드북, 2021(13) ω-3 Fatty-Acid Enriched Parenteral Nutrition in Hospitalized Patients: Systematic Review With Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020 Jan;44(1):44-57.

메디칼타임즈=아카데미 백현욱 교수 (한국여자의사회 회장)나이가 들수록 활동량 감소와 근육질 감소가 필요한 열량 소모량을 줄이기는 하나, 노인은 생리적. 사회적 요인으로 식사량이 현저하게 감소하므로 영양불량을 동반하기 쉽습니다. 또한, 노화에 따른 비타민, 미네랄 등 특정 개별 영양소의 필요량은 증가할 수 있어 영양불균형에 빠질 수 있습니다. 실제 노인의 체중 감소는 매우 흔하며 전신소모증후군, 즉 카켁시아(cachexia) 형태로 관찰됩니다. 전신소모 증후군은 식욕부진에 이어 발생하는 경우가 대부분이며, 이를 “노인성식욕부진-카켁시아” 혹은 “노인성식욕부진-전신소모증후군”이라 칭합니다. 노인성 식욕부진-카켁시아 혹은 전신소모증후군은 노인의 폐렴과 욕창 등 감염 질병의 이환율과 이로 인한 사망률을 높입니다. 노인성 전신소모증후군은 감염, 수술, 손상, 우울증 등 외부적인 스트레스 상황에 노인의 대처 능력이 저하되어, 쉽게 중증으로 진행될 수 있고, 발생 후 회복이 어렵다는 특성이 있습니다. 영양불량과 연관된 체중감소는 인지기능 저하와 우울증의 악화 요인으로 작용하여 삶의 질을 저하시키며 의료비의 상승을 유발합니다. 단순 기아에 동반되는 체중감소와 달리 소모성 카켁시아 형태의 체중감소는 체단백질 소실이 매우 빠르며, 체중감소의 대부분(70~80%)이 제지방 즉 주로 근육량의 소실인 것이 특징입니다.근육감소증(Sarcopenia)은 근육과 제지방량이 감소하는 것을 의미하며, 노인성 전신소모증후군 즉 카켁시아의 결과입니다. 근육의 강도, 힘, 지구력이 모두 감소하여 결과적으로 각종 장기의 기능 저하를 유발합니다. 이는 물리적인 기능이나 활력의 소실을 의미하는 ‘failure to thrive’를 거쳐, 궁극적으로 노쇠(frailty)로 이어집니다. 노인 영양불량의 치료와 예방균형 잡힌 영양소 투여와 함께 장 면역력을 증가시켜 만성 염증 반응을 억제시키는 것이 노인성 식욕부진-카켁시아 치료의 중요한 접근법입니다. 노인성 식욕부진에 동반된 전신소모증후군은 단순히 열량 섭취만 늘려서 체중이 증가하지 않습니다. 영양불량을 해결하기 위하여 미량영양소를 포함한 균형 잡힌 영양소를 공급해야 하며 특히 근감소증 해결을 위하여 단백질의 공급량을 일반 건강한 성인에 비하여 1.5배까지 충분히 공급합니다. 영양공급뿐만이 아니라 염증 반응을 억제시켜 이화작용 증가로 인한 전신 소모성 반응을 줄이고, 식욕을 촉진시키는 방안과 병행해야 합니다. 이화 작용은 억제하는 반면 동화작용을 돕는 약제나 염증성 시토카인 억제제 등을 시도할 수 있고 운동을 병행하여 노화 관련 체중 감소를 줄일 수 있습니다.Cyproheptadine은 어지럼증이나 진정 작용의 문제점은 있으나 염증성 시토카인을 하향 조절(down-regulation)하여 식욕 촉진과 체중증가 효과를 기대할 수 있어 가장 흔히 1차로 사용됩니다. 암 환자의 식욕 촉진제로 사용하는 megestrol acetate는 식욕 촉진과 체중감소 방지 효과가 있어 필요할 때 2 주 정도의 단기간 사용을 권합니다. 오메가-3 지방산은 cyclooxygenase와 lipooxygenase 대사에 관여하여 염증성 시토카인 생성과 활성을 억제시켜 식욕 촉진에 기여할 수 있습니다. 성장인자가 풍부한 초유는 장점막 면역력 증강에 기여하여 내독소 혈증과 장내 세균에 의한 균혈증을 감소시키므로 노인에게 안전하게 시도할 수 있습니다. 글루타민은 면역력, 단백질 대사와 장 점막 유지에 중요한 아미노산으로 중증 질환 회복기에 장점막 유지, 면역력 증강을 통한 염증 반응 감소 목적으로 사용할 수 있습니다중증 질환과 관련된 영양불량을 급성으로 치료할 때는 입원하여 정맥영양 위주의 단기 영양집중 치료가 효과적입니다. 그러나 영양불량에 의한 노인성 전신소모증후군의 발생을 예방하거나, 이미 발병하였으나 입원이 필요하지 않을 정도의 노인 환자에게는 경구영양보충액(oral nutritional supplement, ONS)이 상당히 효과적인 접근 방법입니다.  실제 입원하지 않고 일상생활을 하는 노인 대상으로 일정 지역에서 장기간 ONS를 하루 1번씩 제공한 그룹과 제공하지 않은 그룹을 비교하여 본 결과, 질병의 이환율뿐 아니라 질병에 의한 입원 횟수, 입원일이 감소하는 것을 관찰할 수 있었습니다. 경구 영양 보충액이란 경장 영양용 제제의 맛을 개선하고 소량으로 포장한 것으로, 맛과 포장 크기, 함유 열량 농도, 특정 질환용 등으로 다양한 제제가 개발되고 있습니다. 경장 영양용 제제를 기반으로 하므로 단백질, 탄수화물, 지방 3대 영양소와 비타민과 미네랄 등의 미세 영양소까지 적정비율 함유되어 있어 영양 보충에 적합합니다. 섭취 방법은 기본적으로 식사 시간을 피하여 간식의 형태로 하루 1~3번 150~200mL 보충하는 것을 원칙으로 하나 개인에 따라 양을 조절하거나 일부 식사 대용이 될 수도 있습니다. 대부분의 시중 제품이 식품으로 분류되어 있으나 엔커버는 약품으로 등재되어 있어 의사의 처방이 가능하고 건강보험이 적용됩니다. 암 환자나 노인성 전신소모증후군 환자의 치료와 영양불량 예방 목적으로, 효과 면에서도 경제적으로도 매우 유용합니다.  [Reference]1) 대한노인병학회: 노인병학. 3rd 2) Am J Clin Nutr 2002;75:944-7.3) 한국정맥경장영양학회지 2013년 5권 2호 4) Ageing Res Rev 2012 ;11(2):278-96.5) AGE 2015;37: 816) Clin Nutr 2019;38(1):10-477) Nutrients 2021;13:8358) J Frailty Aging 2022;11(2):129-134

메디칼타임즈=문성호 기자B‧C형 간염, 간경변증, 알코올성 간 질환까지 다양한 간 질환에서의 영양치료 중요성이 날이 갈수록 커지고 있다.특히 중증으로 분류되는 간 질환 입원환자의 경우 기능 저하에 따른 복수, 황달, 수액공급 제한으로 인해 적극적인 영양공급이 중요하다. 간경변증 환자에서 단백질-칼로리 영양실조의 동반율은 연구자마다 다소 차이가 있으나 65-90%로 매우 높으며 말기 간경변 환자에서는 약 90%에서 영양 결핍을 동반한다. 간 질환에서의 영양치료가 질환 치료만큼이나 중요해진 만큼 의학계에서의 진료 지침(가이드라인) 마련도 필요하다는 의견이다.신촌 세브란스병원 소화기내과 김도영 교수신촌 세브란스병원 김도영 교수(소화기내과‧사진)는 최근 메디칼타임즈와 만난 자리에서 중증 간 질환 환자의 특징에 따른 적극적인 영양치료 필요성을 설명했다.중증 간질환자의 영양치료 중요성김도영 교수는 "간 질환 환자는 소화 및 흡수 장애 등으로 경구 섭취가 저하되어 영양섭취가 부족하며, 간 기능 이상으로 글리코겐을 저장하지 못하고, 대사가 증가해 열량 소모가 증가하게 된다"며 "금식을 요하거나 식사량이 거의 없는 환자에게 TPN 요법을 할 수 있는데, 대체로 입원한 기간 내내 영양치료가 필요하다. 3대 영양소를 관장하는 간이 그 기능을 못 하고 있기 때문"이라고 설명했다. 중증 간질환에서의 영양 치료간경변증 환자에서는 적절한 에너지와 단백질 혹은 아미노산을 공급함으로써 나트륨과 수액의 과공급 없이 positive energy balance와 영양균형을 유지하는 것이 중요한 영양치료의 원칙이다. 영양보충(nutritional supplementation)으로 간경변증 환자에게 간성뇌증 개선과 간세포암 환자에게 복수의 발생을 감소시켰다는 보고도 있다.이 가운데 해외에서는 다양한 가이드라인을 통해 영양치료 진료지침을 제시하고 있다. 김도영 교수에 따르면, 유럽간학회(EASL, European Association for the Study of the Liver) 에서 2019년에 만성 간질환 환자 영양치료 가이드라인을 제시한 바 있다. 이를 참조한 국내 가이드라인에서는 간경변 환자에서는 35~40kcal/kg/day로 적어도 한 번의 저녁 식사를 포함해 하루 4~7번의 식이를 나눠 공급하는 것이 공복에 의한 단백 분해를 감소시키는 것에 유리하며, 단백질은 1.2~1.5g/kg/day, 지질은 비단백열량의 40~50% 수준을 공급하는 것을 권고한다. 간성 뇌증의 경우 최근의 무작위 임상시험에서 초기 간성 혼수에서 영양학적 개입(6개월 간 30~35kcal/kg.BW/d, 1.0~1.5g 식물성 단백질/kg.BW/d)을 한 경우 영양 개입이 없었던 대조군과 비교했을 때 신경정신학적 능력을 향상시킬 수 있다는 연구 결과가 있다.김도영 교수는 "알코올성 간질환의 경우 영양이 중요하다고 많이 권고되는 영역으로 심각한 영양부족이 있는 알코올성 지방간염(ASH) 환자의 경우, 영양부족이 아닌 환자군과 비교해 더 낮은 생존률이 예상된다. American Veteran Affairs Study에 따르면 영양 결핍 ASH 환자의 이환율과 사망률이 더 높았다"고 설명했다.신촌 세브란스병원 소화기내과 김도영 교수국내 가이드라인의 필요성문제는 이 같은 중증 간 질환에서의 영양치료가 중요함에도 불구하고 아직까지 국내에서는 구체적인 가이드라인이 마련돼 있지 않은 상황이다.김도영 교수는 "대한장연구학회에서 2021년에 내과 입원 환자의 영양관리 가이드북을 발간했으나 간 질환 환자에 대한 내용은 적은 분량"이라며 "핸드북으로 간편히 제작하기 위해 생략이 많다"고 아쉬워했다. "실제 소화기내과 치료 현장에서도 기저질환의 치료에 많은 부분이 투자돼 과학적인 영양치료 계획의 수립이나 근 감소를 확인하기 위한 별도의 검사를 하기는 쉽지 않은 상황"이라고 전했다.따라서 김도영 교수는 앞으로 간 질환 환자에서의 적극적 영양치료의 중요성과 구체적인 지침 마련에 대한 논의가 필요하다고 제시했다.오메가-3를 포함한 지질 공급 영양치료의 중요성김도영 교수는 "국내에서도 간 질환 환자에서 영양치료의 중요성이 최근 많이 알려졌고 학회나 연구회 차원에서의 연구 필요성이 대두되고 있다"며 "특히 지질이 포함된 TPN 등을 통해 중증 간 질환 환자에게 적극적인 영양 관리를 하는 것은 중요하다. 일부 지질 투여에 대해 신중한 투여가 필요하다는 목소리가 있지만, 대사 증가로 인해 정상인보다 충분한 열량 섭취가 필요한 간 질환 환자에게 올바른 영양 관리는 기저질환을 치료하는 것만큼이나 예후에 긍정적인 영향을 주는 중요한 요소라는 것은 분명하다"고 평가했다.실제로 간 질환 환자에서 오메가-3와 같은 불포화 지방산을 섭취하는 것이 지방간 및 대사증후군에 효과적이라는 연구가 있다. 최근 조선대 조주연 교수가 발간한 한 후향 연구에서는 급성정맥류 출혈로 내원한 간경변증 환자에게 ω-3가 강화된 PN(ω-6:ω-3=2.1:1) 투여 시 ω-3가 보다 부족한 PN을 투여 받은 군 대비 입원 기간을 유의하게 단축한 것으로(2.8일) 나타났다.마지막으로 김도영 교수는 "유럽간학회(EASL) 등을 참고하여 가이드라인을 준비해야 한다는 목소리가 나오고 있다"며 "동시에 TPN을 활용한 영양치료 시 오메가-3의 유용성에 대한 전향적인 추가 연구도 필요하다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=아카데미 박도중 교수 (서울대학교병원 위장관외과)최근 의학은 다양한 분야에서 빠른 속도로 발전하고 있다. 그 중 외과에서는 환자의 조기 회복을 위하여 최소 침습이 가능한 수술 로봇이 전 세계적으로 개발되고 있는 점이 두드러진다. 미국에서는 2000년 세계 최초 FDA 승인을 받은 수술 로봇인 Da Vinci(Intuitive Surgical, 미국) 시스템이 개발된 이후 지속적으로 개선되고 있고 일본에서는 초미세 수술을 위한 마이크로 로봇, 중국에서는 암 수술 등에 이용하기 위한 마이크로 군집 로봇 제어 기술, 한국에서는 미세수술 로봇 ‘닥터 허준’의 개발 등이 이루어지고 있다. 이러한 수술로봇은 전립선 수술부터 시작해서 산부인과, 외과로 확대되고 있어 점점 외과의 수술기법은 발전해 나가고 있는 추세이다.1)하지만 외과의사에게는 술기만큼 환자 치료에 중요한 분야가 있다. 바로 영양치료이다. 영양 중재라고도 불리우는 영양치료는 영양불량환자에게 영양을 지원하는 개념에서 이제는 임상결과의 변화를 가져오는 치료적 의미까지 발전하게 되었다. 외과 환자는 외상을 입거나 수술의 과정을 거치면서 여러 검사나 치료를 위한 경구 섭취 제한이 빈번하기 때문에 적절한 영양공급이 이루어지지 않는 경우가 많고, 약물이나 신체 활동 감소가 단백분해를 포함한 이화작용을 가속화시켜 영양불량의 위험을 높인다. 또한 복부 수술을 받았거나 복부 외상으로 입원하여 경구 섭취가 제한되는 경우가 많고 위장관 질환에 의해 이미 장기간 영양불량인 환자도 많다. 2) 외과 의사는 이런 외과환자의 영양적 특성을 잘 이해하여 손상에 대한 대사적 반응을 최소화하여야 한다.의사는 아무래도 질병을 치료하는 데에 집중하게 되기 때문에 이러한 영양 문제까지 고려하기가 어려울 수 있다. 하지만 입원환자의 50% 이상이 영양 불량 상태인 것으로 보고되었으며 영양 불량 환자에서는 합병증 발생률이 2배에서 20배까지 증가하는 것으로 알려져 있다. 영양 불량은 박테리아 식균작용을 저하시키고 중성구, 대식구, 림프구 등의 기능을 손상시켜 면역계 기능 장애를 일으킨다. 또한 창상의 회복 속도가 지연되고 재원기간이 연장되는 등 불량한 예후와 상당한 관계가 있으므로 반드시 주의하여야 한다.2,3)역사적으로도 외과의사들은 일찍이 영양의 중요성을 인식하고 영양과 관련한 의학발전을 위해 다각도로 많은 노력을 기울였으며 최근에는 더욱 이러한 적극적인 영양중재에 대한 관심도와 연구, 적절한 영양중재의 표준화 등이 강조되고 있다. 이런 흐름속에서 최근에 대표적으로 연구되고 환자에게 적용되고 있는 개념이 ‘술 후 조기 회복 프로그램’ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)나 ‘보충 정맥 영양’ Supplemental Parenteral Nutrition (SPN)의 연구이다. ERAS는 수술을 받는 환자의 조기 회복을 목적으로 수술 전/중/후의 모든 영역에서의 패러다임을 전환하는 시스템이다. 그 중 영양 분야에서는 수술 전 탄수화물 음료의 투여를 통해 금식을 피하여 인슐린 저항성의 위험을 줄이고, 술 후 24시간 내 음식을 투여하여 장내점막의 구조와 기능을 유지하는 등 적극적 영양치료를 통해 환자의 대사스트레스를 감소시켜 회복을 증진시키고 합병증을 줄이며 재원기간을 줄이는데 그 목적이 있다.SPN은 경장영양 단일요법으로 영양 요구량을 충족하기 어려울 때 보충적으로 투여하는 정맥영양을 의미한다. SPN의 시작 시기는 아직 논란이 있지만 SPN의 적용은 환자 개개인에 필요한 에너지와 영양 공급을 최적화하여 감염률, 항생제 사용기간과 기계환기의 기간이 짧아지는 등의 유용성이 확인된 바 있다.4) 3일간 경장영양을 시도했을 때 영양 요구량을 충족하지 못한 중환자를 대상으로 SPN과 경장영양 단독 투여를 비교한 한 연구에서는 SPN을 적용했을 때 더 많은 에너지를 전달할 수 있었으며 원내 감염률이 더 낮은 결과를 보이기도 하였다.5)정맥 영양은 정맥을 통해 수분, 포도당, 지질, 아미노산, 미네랄 등 몸에 필요한 영양소를 공급하는 방식이다. 최근 이러한 정맥 영양의 지질 성분 중 하나로 오메가3인 DHA와 EPA의 항염작용, 면역 증진, 지방세포 조절, 심혈관 효과, 간 보호 기능6) 등이 각광을 받으며 fish oil을 함유한 다양한 정맥 영양 제제들이 시판되고 있다. 기존에 사용되던 지질유제 성분 중 soybean oil의 경우 필수 지방산을 공급하는 역할을 하지만 염증작용 및 면역 억제를 나타내는 오메가6가 높고 phytosterol이 높아 간 지방증, 담도 침전물, 담석증 등의 PN으로 인한 간 장애를 일으켰다. 반면에 fish oil의 경우 phytosterol(식물성 스테로이드의 통칭) 함량이 낮고 장관 혈류와 간 기능을 개선시켜주는 오메가3 함량이 높아 여러 가이드라인에서 PN으로 인한 간 장애가 발생한 경우 fish oil을 함유하고 있는 지질유제를 사용하도록 권고하고 있다. 7,8,9,10) Fish oil의 EPA와 DHA는 체내에서 오메가6와 경쟁적 역할을 하며 항염증 및 세포의 기능 회복을 일으키는 PGE3, Resolvin E1,2, Resolvin D1-6, Leukotrien B5의 생성을 자극한다. ESPEN (유럽 정맥 경장 영양 학회) 가이드라인 에서는 EPA와 DHA의 사용이 수술 환자에서 유의하게 감염률을 낮추었다는 연구를 소개하며 수술 환자에서의 EPA와 DHA의 사용을 제안하고 있다.7)2020년 ASPEN (미국정맥경장영양학회)에서 49개 연구와 3,641명의 환자를 대상으로 하여 오메가3가 함유된 PN과 그렇지 않은 PN을 비교한 대규모 Meta-analysis를 발표하였다. 그 결과 오메가3가 함유된 PN에서 그렇지 않은 PN 대비 감염률은 무려 40%가 감소되었고 ICU 재원기간은 평균적으로 1.95일, 전체 입원일의 경우 총 1.95일을 감소시켰다. 또한 Sepsis 발생률 역시 56%가 감소하여 고무적인 결과를 보였다. 쉽게 간과할 수 있는 영양적 측면에서 이렇게 PN의 종류를 바꿔주는 것만으로 환자의 여러 예후 측면에서 큰 차이를 나타낼 수 있다는 점은 주목할 만하다.외과 환자에게 있어서, 질환과 대사상태에 따른 이해를 바탕으로 한 영양 평가와 영양치료 방법에 대한 고려는 수술 후 합병증이나 재원기간으로 대표되는 임상적 결과에 많은 영향을 주게 된다. 따라서 모든 외과의 구성원들이 외과에서의 술기 연구와 마찬가지로 환자에게 적극적인 영양치료를 적용하는 것이 환자 회복에 중요한 부분 중 하나라는 점을 인지하여 더 많은 관심을 가지고 영양치료를 적용하기를 기대한다. 1) Journal of Digital Convergence Vol. 19. No. 4, pp. 349-353, 2021 2) J Clin Nutr 2021;13:7-113) 외과대사영양지침서 2판 (2020)4) Clin Nutr. 2019;38(5):2408-16.5) Lancet. 2013;381(9864):385-936) 대한소아소화기영양학회지 : 제 12권 1호 20097) Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-798) 대한외과학회지：제 63 권 제 5 호 20029) Eur J Anaesthesiol 2009, 26:1076–108210) Int J Cancer. 2004 Sep 10;111(4):611-6.

메디칼타임즈=박양명 기자복부에 생긴 종양을 떼기 위해 배를 열었더니, 예상보다 큰 종양이 나왔다. 의료진은 종양 제거술을 강행했고 수술 과정에서 소장에 혈액을 공급하는 중요 혈관을 손상시켰다.환자에게는 단장증후군, 면역억제제 지속 투여 등의 영구적 후유 장애가 남았다.서울북부지방법원 제12민사부(재판장 남기주)는 최근 환자 측이 S대학병원을 상대로 제기한 손해배상 소송에서 원고일부승소 판결을 내렸다. 복부종양절제술 과정에서 의료진의 과실이 있다고 봤고, 설명의무도 위반했다고 판단한 것.법원은 병원 측이 환자와 가족에게 위자료를 포함한 총 5억9895만원을 배상하라는 판단을 내렸다. 환자와 병원은 모두 1심 판단을 받아들이지 않고 항소한 상황이다.■복부종양절제술 과정에서 무슨 일이?환자 M씨는 배에 단단한 덩어리가 만져지는 듯한 불편감을 호소하면서 2018년 1월 S대학병원을 찾았다. 의료진은 복부CT 결과 약 7.7cm의 종양을 관찰했고, 위장관기질종양(GIST) 진단을 내렸다. 그리고 복부종양절제술을 하기로 했다.수술 당일, 복강을 열면서 의료진의 예상과 다른 일이 벌어지기 시작했다. 종양의 크기가 예상과 달리 12cm나 됐고 상부 공장(proximal jejunum) 및 횡행결장(transverse colon), 장간막 뿌리(mesentery root)까지 광범위하게 침범하고 있었다.의료진은 종양 절제 과정에서 소장 대부분과 상행결장 일부에 혈액을 공급하는 동맥인 상장간동맥(Superior Mesenteric Artery, SMA)을 손상시켰다. 이에 성형외과 의료진을 수술에 참여시켜 프로렌 10-0을 이용해 손상된 동맥 혈관에 대한 문합술을 했지만 소장에 허혈성 변화가 보여 다음 달 2차 수술을 하기로 했다. 장장 10시간에 걸친 수술 과정에서 벌어진 일이었다.의료진은 다음날 2차 수술에서 남아있는 소장 및 상행결장의 일부를 절제하고 배액을 위한 위루형성술 및 십이지장루형성술을 했다. 1차 수술에서 동맥이 손상된 소장의 허혈이 더 진행되면 장 괴사에 빠질 수 있다고 판단했기 때문이다.그 결과 환자에게 남아있는 소장 부위는 십이지장 및 공장의 시작 부위뿐이다. 환자 M씨는 약 3개월 후 다른 병원에서 소장이식술(이식된 소장 길이는 2m)을 받았다.M씨는 일련의 수술 때문에 생존기간 동안 단장증후군을 앓게 됐고, 지속적으로 면역억제제를 투여해야 한다. 정기적인 합병증 감시 검사를 받아야 하며, 간헐적으로 경정맥 영양공급을 받아야 하는 등 영구적인 후유 장애가 생겼다.통계적으로 소장 이식 후 생존율은 5년 후 61%, 10년 후 42%로 알려져 있으며 평균 생존기간은 7년 내외다.환자 측은 복부종양절제술 과정에서 과실이 있었고, 설명의무도 위반했다고 주장하며 소송을 제기했다.■법원 판단은? "의료과실 맞다"법원은 상장간동맥 손상은 과실이었으며 이 때문에 환자의 소장 등 주요 장기가 더욱 괴사됐다고 인정했다. 의료진이 손상시킨 상장간동맥은 비교적 굵은 동맥으로 수술도구 때문에 손상된 것으로 보인다고 봤다.이 같은 판단에는 의료 감정의 소견이 주요하게 작용했다. S대학병원 병원 수술기록지에는 복부종양절제술 도중 상장간동맥 분지(branch)가 절단됐다고 기재돼 있었다.감정의는 "수술 이후 경과를 봤을 때 상장간동맥 분지가 아니라 보다 근위부가 손상됐을 가능성이 있다"라며 "일반적으로 종양 절제 과정에서 상장간동맥 손상이 우려될 정도의 종양이라면 수술 도중이더라도 절제 자체를 재고하고 수술 중단을 고려해 보는 편이 나을 수 있다"는 견해를 제시했다.이어 "상장간동맥 근위부 손상은 소장 전체의 허혈 및 괴사 위험을 유발한다는 점을 고려할 때 해당 부위 손상을 감수하고 제거해야만 하는 종양은 사실상 없다"라며 "수술자가 혈관을 손상시키지 않고 절제가 가능하다고 생각해 박리를 진행하다가 손상을 입히는 경우가 대부분"이라고 덧붙였다.■복부종양절제술 시 설명의무 범위는 어디까지?S대학병원 의료진은 수술 전 환자 M씨에게 복부종양 절제를 위한 시험적 개복술 목적 및 필요성, 수술 과정 및 방법, 발현 가능한 합병증 내용 및 정도 등은 설명했다.환자 M씨 측은 복부종양절제술을 하기로 했다면 ▲환자의 이상 소견 ▲진단명 ▲가능한 치료방법 ▲수술을 하지 않을 때와 할 때의 구체적인 위험성과 예후상 차이점 ▲상대적으로 덜 침습적인 치료방법의 종류 ▲다른 치료방법 사이의 장단점 ▲수술에 문제가 발생할 경우 소정 전체 및 대장 절제술, 장루 수술, 소장이식술 시행 가능성 ▲소장 이식술 후 면역억제제 복용 등에 대해 구체적으로 설명해야 한다고 주장했다.재판부는 "종양의 크기가 예상보다 크면 소장 일부 또는 전체 절제, 그에 따른 소장 등 장기이식 가능성에 대해 설명했다고 볼 자료가 없다"라고 밝혔다.또 "복부종양절제술 외에 다른 치료방법에 대한 설명을 했다고 인정할 만한 아무런 증거가 없다"라며 "환자가 수술에 따른 예후나 다른 치료방법에 대해 설명을 들었더라도 수술에 동의했을 것이라는 점이 명백히 예상됐다고 보기도 어렵다"고 판시했다.

메디칼타임즈=박양명 기자신생아 중환자실 전담 전문의 한 명당 10.6개, 간호사 한 명당 0.78개의 병상을 담당하고 있는 것으로 나타났다. 이는 2년 전보다 각각 4.25, 0.05 줄어든 숫자다.적정성 평가 결과 1등급 의료기관이 한 곳도 없던 강원권, 전라권과 제주에 1등급 병원이 등장했다.건강보험심사평가원은 오는 26일 2018년에 이어 두 번째로 이뤄진 '제2차 신생아 중환자실 적정성 평가' 결과를 홈페이지 및 애플리케이션을 통해 공개한다고 25일 밝혔다.평가 대상은 2020년 10월부터 2021년 3월까지 6개월 동안 신생아중환자실 입원료를 청구한 상급종합병원과 종합병원이다. 총 84개 의료기관이 1만1584건에 대한 평가가 이뤄졌다. 평가대상 건수가 10건 미만이고, 운영기간이 6개월 미만인 기관은 제외했다.신생아 중환자실 적정성 평가 권역별 1등급 기관수 변화 현황평가결과 평가 대상기관의 75%인 63개 기관이 '1등급'을 받았다. 이는 2018년 이뤄진 1차 평가 때 38기관이었던 것 보다 크게 증가했다.특히 전라권과 강원권, 제주도에는 1등급 의료기관에 단 한 곳도 없었는데 강릉아산병원과 전남대병원, 전북대병원, 제주대병원이 2등급에서 '1등급'으로 진입했다.신생아중환자실 평가 시행에 큰 영향을 끼쳤던 이대목동병원은 1차 평가에서 기간 미달로 평가에서 제외됐다가 2차 평가에서 처음으로 평가를 진행, 1등급이라는 결과가 나왔다.하위 등급 기관은 총 5곳이었다. 3등급은 경상권에 1곳이 있었고 4등급은 경기권과 경상권, 전라권에 각 한 곳씩 있었다. 서울에는 5등급을 받은 의료기관도 한 곳 있었다.주요 평가내용은 신생아중환자실 내 전문인력․전문장비 및 시설 구비율 등을 보는 구조영역과 신생아중환자에게 필요한 진료과정의 적정성을 평가하는 과정영역, 48시간 이내 신생아중환자실 재입실률을 평가하는 결과영역의 총 11개다.구체적으로 보면 신생아중환자실 전담전문의 한 명당 병상 수는 10.66병상, 간호사 한명당 병상 수는 0.78병상으로 각각 4.25, 0.05병상 감소했다.신생아 중환자 진료를 위해 필요한 전문 장비 및 시설 8조 구비율은 99%로 나타났다. 장비는 ▲모세혈 채혈로 혈액가스 분석이 가능한 현장검사 장비 ▲환자 이송을 위한 보육기 ▲고빈도 인공호흡기 ▲가온가습고유량비강캐뉼라 장비 ▲이동식 초음파 장비 ▲격리실 ▲진폭통합뇌파검사기 ▲저체온 치료장비 감염을 예방하고 생존율 향상을 위해 필요한 감염관리 프로토콜은 모든 기관에서 구비했다.11개 지표별 평가결과조산아 등 중증 신생아의 적절한 영양공급으로 영양 상태를 개선하고 치료효과를 높이기 위해 필요한 집중영양치료팀 운영 비율은 92.6%로 1차 대비 8.8%p 높아졌다.48시간 이내 신생아중환자실 재입실률은 전체평균 0.1%로 0.1%p 줄었다.조미현 평가실장은 "의료기관이 신생아중환자실 의료의 질 향상을 위해 인력․장비․시설 등 의료자원을 효율적으로 배치하고 감염관리 등 안전한 진료환경 개선을 위해 노력한 결과로 보인다"라고 말했다.이어 "앞으로 핵심 내용을 평가할 수 있도록 일정수준에 도달한 지표 등을 정비하고, 평가결과 개선이 필요한 기관은 의료의 질 향상을 위해 맞춤형 교육·상담 등을 실시해 기관의 자율적인 질 향상 활동을 적극 지원하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자"20명 이상의 의료진이 약 250병상을 관리, 감독할 수 있는 규모로 확대하겠다"라며 입원전담전문의로 꾸려진 '통합내과'를 신설한 세브란스병원.통합내과 운영 후 4년이 지난 2022년 현재, 세브란스병원은 어디까지 목표를 달성했을까.시작은 3명의 교수에 협력교수 1명, 전공의 5명 등 9명이었다. 우선 4년 사이 교수진은 늘었다.세브란스병원 통합내과 신동호 교수에 따르면 입원 전담 교수 8명, 응급진료센터 교수 2명에 3월부터 4명의 교수까지 합류하면서 14명의 입원전담전문의가 근무하고 있다. 여기에다 종양내과, 소화기내과, 심장내과에는 입원전담전문의가 따로 있다. 이를 모두 더하면 총 19명의 입원전담전문의가 근무하는 셈이다.근무 환경도 좋아졌다. 근무 시간은 주간 근무로 8시간씩 주 5일제다. 53병상을 전담하며 입원전담전문의 한 명당 10명 내외의 환자를 담당하고 있다. 연봉은 조교수보다 조금 더 높은 수준이다. 병원 차원에서는 입원전담전문의 고용의 안정성을 높이기 위해 교수 신분으로 정년 할 수 있는 연봉체계도 준비하고 있다.신동호 교수(내과학회 입원의학연구회장)신 교수는 "입원전담전문의가 좀처럼 확대되지 않는 이유는 장기근무에 대한 선례가 뚜렷하지 않기 때문"이라며 "선배가 있어서 미래가 눈에 보이면 앞으로가 유추 가능할 텐데 아직은 5년 정도가 최장 근무 기간이다. 얼마나 오래 할 수 있을지에 대한 불안감이 있을 수밖에 없다"라고 설명했다.그러면서 "입원전담전문의가 다른 교수 직역보다 비교적 연봉이 높은 편이고, 근무 시간도 주 5일에 충실하다 보니 내부에서도 따가운 시선을 받을 수밖에 없다"라며 "그럼에도 세브란스병원은 입원전담전문의 고용에 집중하고, 또 이들이 오래 머무를 수 있도록 하기 위한 의지가 있다"라고 강조했다.즉, 입원전담전문의 제도 확대를 위해서는 병원 의지가 필수라는 소리다.신 교수는 "병원들은 입원전담전문의가 고용할 수록 적자가 커진다, 전공의를 대체하는 인력이라는 시선을 바꿔야 한다"라며 "전공의를 빼고 입원전담의를 넣는다고 생각하면 적자가 날 수 있다"라고 운을 뗐다.그러면서 "입원은 고비용 구조라서 매출이 늘더라도 수익률이 높지 않다"라며 "입원전담의도 다양한 내과적 질환을 동시에 갖고 있는 복합만성질환자를 주로 진료하기 때문에 중증도가 높지만 수익성이 높은 파트는 아니다"라고 털어놨다.'중환자실'을 예로 들었다. 그는 "병원의 적자는 필요에 의해서 만들어진다"라며 "중환자실이 대표적인 적자 부분 중 하나지만 암, 심장 등 큰 수술 등 수익률이 높은 부분을 유지하기 위해서는 중환자실이 필수"라고 설명했다.즉, 수익을 위해서 적자 부서는 필요불가결하다는 소리다. 신 교수는 대한의학회 뉴스레터에 기고한 글에서도 "병원들은 입원전담전문의 고용에만 신경 쓰는 게 아니라 환자 수와 매출에 기반한 인센티브 제도부터 손을 봐야 한다"라고 일침 했다.세브란스병원 통합내과 병동 전경"코로나 시대 수련, 통합내과가 역할 할 수 있다"신 교수는 대학병원 소속 입원전담전문의이기도 하지만 전체 입원전담전문의의 미래를 고민하는 대한내과학회 입원의학연구회 수장이기도 하다. 그렇다보니 입원전담전문의 고용의 안정성 확보, 전공의 교육 분야에 대한 고민도 깊을 수밖에 없다.특히 입원전담전문의는 '일반 내과(General Internal)' 전문의 양성을 위한 전공의 교육에도 역할을 할 수 있다고 강조했다.그는 "내과도 분과가 세분화 돼 있다보니 수액, 영양공급 같은 기초적인 내용을 가르쳐주는 곳이 없다"라며 "수련기간이 4년일 때는 4년차가 3년차를 가르쳤지만 3년제로 바뀌면서 이마저도 불가능해졌다. 현재는 세부분과 전문의가 알고 있는 지식을 전공의에게 알려주고 있다"고 말했다.그러면서 "다양한 질환을 포괄적으로 봐야 하는 내과 전문의는 환자의 말과 진찰 소견으로 질병에 대한 의심을 줄여나가는 게 중요하다"라며 "내과 전문의 시험에 관상동맥조영술이 항상 나오는데 사실 일반내과 의사 영역에서는 너무 깊은 주제다. 일반내과 전문의는 심장초음파만 볼 수 있어도 된다"라고 설명했다.입원전담전문의라면 분과 전문의는 놓치기 쉬운 일반내과 교육의 수준을 조율할 수 있다는 것이다.나아가 입원전담의가 코로나 시대 전공의 교육의 대안이 될 수 있다고도 했다. 실제 코로나 환자 치료 전담병원으로 전환하면서 전공의 수련에 차질이 생기자 입원의학 분야에서 파견 교육 요청을 받았던 경험도 있었다. 물론 이는 결국 무산으로 돌아갔지만 말이다.신 교수는 "코로나 때문에 수련에 차질을 빚는 병원이 더러 생기고 있다"라며 "요로감염, 신부전, 소화기내과 등 내과의 모든 세부분과 환자를 볼 수 있는 곳이 통합내과다. 내과학회에도 입원의학에서 분과 수련 시간을 인정하는 것에 대해 적극 의견을 개진했고 긍정적으로 논의가 이뤄지고 있는 상황"이라고 밝혔다.그는 지난해 본사업으로 전환된 입원전담전문의는 여전히 블루오션 영역이라고 평가했다.신 교수는 "장기적으로는 야간과 주말을 커버할 수 있는 당직 문제가 해결돼야 한다"라며 "그러려면 입원전담전문의가 현재보다 2배에서 2.5배 더 필요하다"라고 말했다.또 "정부 차원에서 이미 시작한 제도인데다 장기적으로 입원전담전문의가 봐야 할 환자는 늘어날 수밖에 없다"라며 "앞으로 입원전담전문의를 구하는 병원이 훨씬 많을 테니 아직도 블루오션의 영역이다. 워라밸을 찾으며 장기근무가 가능한 새로운 유망한 직종이라고 자신한다"라고 강조했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 박스터(대표 현동욱)가 최근 중환자 영양치료 전략과 비경구 영양수액제 올리멜(Olimel)의 효과에 대해 공유하는 심포지엄을 개최했다고 8일 밝혔다. 올리멜은 위장관 영양공급이 제대로 안돼 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 만 2세 이상 소아 및 성인 환자들에게 하나의 백을 통해 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리를 제공하는 3챔버 비경구 영양수액제다. 이번 심포지엄에서는 서울성모병원 이인규 교수가 좌장을 맡아 서울성모병원 김은영 교수가 중환자 치료 관련 수술 기간 중 근감소증 개선 위한 비경구영양 관리에 대해, 의정부성모병원 김마루 교수가 치료 결과 개선 위한 고단백질 공급의 중요성에 대한 강의를 진행했다. 또한 국제성모병원 하만호 교수가 비경구영양수액제 활용한 영양공급 세션을, 인디애나 주립대의 코튼(Ann B. Cotton Methodist Hospital) 교수가 지질의 적용 논리(Applying Logic to Lipids)에 대한 강연을 이어갔다. 경구 음식 섭취의 어려움이 있거나 불충분한 소화기능을 보이는 중환자 및 수술 환자에 있어 영양 불량이 지속될 경우 사망, 치료 지연, 합병증 발생률 등이 증가한다. 효과적인 치료 결과 개선을 위해서는 대상 환자에 대한 비경구영양수액제를 통한 영양공급은 필수적. 특히, 초기 중환자 대상 높은 함량의 단백질 공급은 사망률 감소와 연관성이 있다고 알려져 비경구영양수액제 내 단백질 함유량은 매우 중요한 요소로 꼽힌다. 김마루 교수는 "외상, 화상, 수술 환자 등 중환자에 충분한 단백질 공급은 치료 결과에 영향을 주는 중요한 요소"라며 "올리멜은 3챔버 제품 중 필수 아미노산 BCAA 함량이 가장 풍부하고 비단백열량 대비 질소 비율이 가장 낮아 고단백 치료 전략이 필요한 중증 환자에 좋은 치료 옵션으로 사용되고 있다"고 평가했다. 인디애나 주립대의 코튼(Ann B. Cotton Methodist Hospital) 교수도 "올리브유 베이스로 구성된 올리멜은 정제어유, 정제대두유, 중쇄지방산유 대비 올리브유 단일 불포화지방산 함량이 높을 뿐 아니라 고도 불포화지방산, 오메가-6 함량이 적어 면역력 유지에 효과적이다"라고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 파마리서치가 자사 리안 점안액 브랜드페이지를 새롭게 단장하고 리뉴얼 오픈했다고 21일 밝혔다. 파마라시치 리안 점안액 브랜드페이지다. 개편 브랜드페이지는 직관적이고 편리한 UI(사용자 인터페이스)를 적용해 방문자들이 원하는 정보를 쉽고 빠르게 찾을 수 있도록 구성했으며, PC와 스마트폰 환경에서 최적화된 반응형 홈페이지로 제작됐다. 상단 메뉴에는 파마리서치의 특허기술인 'DOT™ PDRN'과 리안의 효능, 효과 등의 정보를 확인 할 수 있으며, 향후 브랜드페이지를 통해 소비자들이 겪는 다양한 눈 불편 상황과 눈 건강 정보를 제공할 예정이다. 회사 관계자는 "이번 리뉴얼은 접근성과 정보성에 중점을 뒀다”면서 “브랜드페이지를 통해 양질의 컨텐츠를 제공해 소비자들과 적극적으로 소통할 것"이라고 밝혔다. 한편, 2015년 출시한 리안은 국내 최초 PDRN성분을 함유한 점안액이다. 영양부족으로 인한 각막, 결막의 궤양성 질환에 영양공급과 콘택트렌즈 착용 등으로 인한 각막, 결막의 미세 손상 치유에 효능, 효과가 있다.

메디칼타임즈=이창진 기자 척추수술 환자의 손아귀 힘인 악력으로 수술 결과를 예측할 수 있다는 임상결과가 나왔다. 김호중 교수(좌)와 권오상 전임의.(우) 분당서울대병원은 30일 정형외과 김호중 교수팀(권오상 전임의)이 악력이 강할수록 척추변형 교정수술 결과가 우수한 것으로 나타났다고 밝혔다. 연구팀은 2016년 9월부터 2018년 12월까지 분당서울대병원에서 퇴행성 척추변형 교정수술을 받은 78명의 진료 데이터를 분석했다. 남성의 경우 악력이 26kg 이상, 여성은 19kg 이상이면 고악력, 미만일 경우 저악력 그룹으로 분류해 수술 후 시간 경과에 따라 장애와 통증 변화를 비교했다. 분석 결과, 수술 전 저악력 그룹 장애점수가 53점일 때 고악력 그룹은 41점으로 약 29% 낮았다. 수술 1년 후 해당 수치가 각각 44점과 32점으로 감소했다. 또한 수술 전 두 환자군 통증 정도는 7.7점(저악력)과 7.2점(고악력)으로 비슷한 수준이었으나, 수술 3개월 후 고악력 그룹에서 증상 호전이 두드러져 4.2점으로 감소했다. 저악력 그룹은 5.9점 수준에 머물렀다. 권오상 전임의(제1저자)는 "악력은 신체 근육기능 척도가 되는 지표로 척추변형 환자도 쉽게 측정할 수 있어 활용 가능성이 높다"면서 "수술 효과가 다소 떨어지는 저악력 환자를 선별해 충분한 재활치료와 영양공급으로 신체 상태를 개선 후 수술을 받는다면 더욱 좋은 결과를 얻을 수 있다"고 설명했다. 김호중 교수는 "대부분 환자는 수술 후 허리가 얼마나 좋아질 수 있는지 가장 알고 싶어 한다. 이번 연구는 직관적으로 확인할 수 있는 방법을 제시했다"며 "악력 뿐 아니라 수술 예후와 관련된 다양한 인자를 결합해 정확한 예측 방법을 마련한다면 환자들의 의사결정에 도움이 될 것"이라고 강조했다. 이번 연구결과는 국제학술지 '척추저널'(Spine Journal) 최신호에 게재됐다.

메디칼타임즈=박상준 기자 코로나로 외부활동이 중단되면서 소아청소년들의 비만이 급증하고 있다. 당장 관련 전문가 단체를 중심으로 신체활동 가이드가 필요한 상황이다. 코로나 때문에 학교도 못가고 집에서 화상수업을 하고 있는 초등학생 5학년 배단비(가명․만11세) 양은 수개월째 집에서만 지내다 아빠가 저녁 늦게 퇴근해 치킨 등 배달야식을 안주 삼아 술을 마시면 옆에서 함께 야식 먹기를 반복했는데 3개월 만에 체중이 6kg이나 늘어났다. 비만인 아이들이 늘어나고 있는 가운데 최근 코로나19로 인해 가뜩이나 신체활동이 적은 아이들이 학교생활도 줄고 외부 활동이 줄면서 불규칙한 수면과 게임이나 온라인 수업과 같은 좌식 생활의 증가와 함께 식습관 역시 나빠져 ‘소아비만’이 더욱 더 증가하고 있다. 하지만, 이는 최근에만 집중된 현상만은 아니었다. 중앙대학교병원 비만영양클리닉 이대용 소아청소년과 교수가 건강보험심사평가원 통계자료를 분석한 내용에 따르면 20세 미만 비만으로 병원 진료를 받은 소아청소년은 2015년 1,837명에서 2019년 3,812명으로 최근 4년 사이 2배 넘게 증가한 것으로 확인됐다. 또한 2015년에는 전제 비만 환자 중 20세 미만이 11.3%인데 반해 2019년에는 16.3%로 소아청소년의 비만 비중이 증가한 것으로 나타났다. 그러한 가운데 코로나19 이후 그 증가 속도가 더욱 심각해지고 있는 것으로 여겨진다. 이대용 교수는 “코로나19 이전부터 비만은 최근 급증하고 있는 만성질환이었는데 WHO에서도 비만을 전 세계에 만연한 신종 전염병이라고 하였고, 국내에서도 비만 환자의 증가와 함께 예방과 관리에 신경 쓰고 있었다”며, “이러한 상황에서 코로나19는 비만 환자의 급증을 야기해 누구나 한 번쯤 들어본 적 있는 소위 ‘확찐자’라는 단어가 어른들 뿐 아니라 소아청소년에서도 유행하게 되었다”고 말했다. 소아청소년에서의 비만은 단지 살이 찐 것만으로 끝나지 않는다. 성인에서의 비만 역시 당뇨, 고혈압, 고지혈증과 같은 다양한 성인병의 원인이 되는 것과 마찬가지로 소아청소년에서도 그러한 질병의 원인이 될 수 있다. 실제 20세 미만 당뇨병 환자는 2015년에서 2019년 동안 9335명에서 1만1571명으로 약 24% 증가했으며, 고혈압은 4,610명에서 6,363명으로 38% 증가, 고지혈증은 1만1047명에서 1만4590명으로 32%가 늘어났다. 소아청소년 지방간 환자 또한 2015년 9482명에서 1만3029명으로 37.4% 증가했으며, 소아청소년에 간경변증 진단을 받은 환자도 약 5% 가까이 증가한 것으로 확인됐다. 이 교수는 “비만 소아청소년 아이들을 진료하다 보면 다양한 합병증들을 확인할 수 있는데, 소위 지방간으로 넓게 불리게 되는 간수치 상승은 비교적 흔하고 조절되지 않을 경우 간섬유화나 간경화까지 진행되기도 한다”고 말했다. 이어 “또한 혈당 이상과 함께 당뇨까지 발병되는 경우도 있으며, 고지혈증이나 수면 무호흡, 코골이, 관절 장애 역시 소아비만에서 확인되는 합병증들인데 이러한 합병증의 발생 가능성을 확인하고 조절하는 것 중요하다”고 말했다. 소아청소년의 비만은 어릴 때부터 당뇨, 고혈압 등의 각종 성인병뿐만 아니라 성조숙증과의 연관성 역시 의심되며, 심리적으로 예민한 소아청소년의 특성상 사회생활, 학교생활에서도 자존감이나 따돌림, 학업성적 등에 영향을 미칠 수 있기 때문에 반드시 조절이 필요하다. 소아비만은 전체적으로 먹을 것이 풍부하지 않던 시절에는 비만이라면 그나마 영양공급이 괜찮았다는 이야기겠지만, 먹을 것이 풍부한 지금 우리나라의 현실에서 비만은 영양의 과잉이고 살을 찌우게 만드는 음식의 섭취이기 때문에 반드시 조절이 필요하다. 성장기 아이들에서 비만관리를 위해서 굶기는 것이 아니라 소위 신호등 식단이라고 불리는 식단을 구별해 주의하며 음식을 섭취해야 한다. 오이, 토마토, 버섯, 브로콜리 등 초록군 음식들은 먹고 싶은 만큼 먹어도 되며, 일반적인 식사, 밥, 생선, 고기, 국, 우유, 면 등 노랑군 음식들은 식사로 제공되는 양만큼은 먹어도 되는 음식들이다. 조절해야 하는 것은 패스트푸드 등 빨강군 음식들이며, 줄이는 것이 아닌 끊어야 하는 음식들이다. 이 교수는 “비만 관련 외래 진료를 하다보면 ‘애가 야채를 안먹어요. 야채 안먹어서 살이 찌는 것 맞죠?’라는 말씀들을 많이 하시는데, 어느 정도는 맞고 어느 정도는 틀린 이야기일 수 있다”며, “단순히 야채, 과일을 많이 먹는 것이 중요한 것이 아니라 하루에 절반 정도는 일반적인 식사를 해야 하며, 인스턴트, 패스트푸드 등 빨강군 음식을 삼가는 것이 더 중요하다”고 말했다. 치료에 있어서는 1차 치료에도 호전되는 않는 경우나 중증의 합병증이 있는 경우에는 약물을 사용하기도하고 성인 연령에서는 수술적 치료도 고려할 수는 있다. 하지만, 소아청소년 비만에서 기본이 되는 치료는 앞서 언급한 식습관 조절과 함께 생활습관 조절 및 운동으로 대부분은 치료가 가능하다. 이 교수는 “아이가 체중부하에 따른 관절에 과한 부담이 되지 않도록 하면서 매일 적정 시간 동안 충분한 강도의 운동을 지속하며 좌식 생활이나 게임, 수면 시간과 같은 습관의 교정이 중요하다”며, “이러한 노력은 아이 혼자서는 쉽지 않고 코로나 이후 급격하게 증가한 소아청소년 비만의 조절을 위해 가족 모두가 함께 노력해야 하며 필요한 경우에는 전문가의 진료가 필요하다”고 당부했다.

메디칼타임즈=이상무 '심평의학'은 일선의 의료인들이 건강보험심사평가원의 급여에 대한 기준이나 지침 그리고 심사 조정되는 사안들의 사유 등에 대해 비난하는 말로 이해하고 있다. 10여년 전에 유수 대학병원 건물에 교과서적인 진료를 보장해달라는 현수막을 내걸고 불만을 토로한 것을 본 적이 있다. 하지만 이제는 교과서적 진료를 보장하라는 말을 쉽게 들을 수 없다. 심사의 수준을 현실화해 나가고 있는 결과일 텐데, 이런 심평원의 변화는 아무런 평가를 못 받고 있다. 기준을 설정하는 위원회에서는 일부 의제에 대해 임상시험을 통한 근거가 더 축적돼야 할 항목도 급여 기준으로 인정해야 한다고 강하게 주장하는 전문가들을 드물지 않게 접한다. 지금은 오히려 심평원이 의료인들에게 '제발 교과서적인 진료를 해주세요'라고 할 판이다. 청구한 모든 내역을 심사조정 없이 다 인정하고 아무 기준 없이 행한 대로 보상하면 심평원이 이런 이야길 들을 일은 없다. 그런데 행위별수가제를 쓰고 있는 한 어떤 형태이든 기준과 심사의 지침이 없을 순 없다는 것을 모두 인정할 것이다. 그럼 문제는 어디까지가 적정한 진료이고 어디까지가 과한 진료 혹은 부족한 진료일까. 그 판단 기준은 어떻게 정해야 할까. 상당 기간 전에 말도 많고 탈도 많은 '위장관계 폴립절제술' 기준에 대해 일부 학회에서 강한 항의가 있어 회의를 한 적이 있다. 당시 해당 학회 대표로 오신 분이 주장한 내용을 상당부분 반영하여 기준을 개정 했는데 다음날 그 해당 학회에서 강력한 항의가 들어왔다. 도대체 누가 이런 기준을 만들었냐는 것이었다. 전문가들의 의견을 존중해서 기준을 만들어도 다른 전문가들이 동의하지 않는 일들은 왕왕 접하는 일이다. 2007년 이후 근거기반의사결정 체계를 도입한 것도 그런 사유에서였다. 근거와 의학적 표준에 따라 전문가들의 주관적 관점이 근거에 의하여 균형적으로 의사결정 하도록 회의 자료 작성의 표준화를 시도했던 것이다. 그러나 '어떻게 의사결정을 할 것인가'에 대한 'how'의 정의는 부족했다. 어떤 판단 기준으로 어떻게 의사 결정할지에 대한 구체적 판단 잣대가 아직 공유된 것이 부족하다 보니 공들여 전문가들이 모여 진지하게 기준을 만들어도 몇 일 후 항의의 목소리가 들려오곤 한다. 건강보험법 체계하에서 급여대상을 정하는 원칙은 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도, 사회적 편익을 고려해 복지부장관이 정하도록 하고 있다. 이에 비해 요양기관에서 급여대상 환자들을 진료할 때 요구하는 원칙은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한해야 하며 약제, 치료재료의 경우는 식약처 허가사항 내, 그 외는 고시‧공고에 따른 범위 내에서 진료해야 한다. 임상연구 성격은 인정하지 않으며, 영양공급·안정·운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수 있다고 인정되는 경우에는 의약품을 처방·투여해서는 안 된다는 요구를 하고 있고 이는 심사의 원칙으로 작용한다. 그러나 '의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 진료 상 필요하다고 인정되는 경우'라는 것을 구체적 사안에서 결정할 때 어떻게 해석하고 정해야 할까. 전문가들마다 그 판단 기준이 달라 어떤 전문가는 의학적으로 적절하지 않다 하나 어떤 전문가들은 정반대의 생각을 강하게 주장하기도 한다. 따라서 공적 보험 체계에서는 이에 대한 판단의 척도가 분명히 제시될 필요가 있다. 미국의 공적 의료보장 제도인 메디케어에서는 급여보장의 원칙으로 '의학적으로 필요하고(necessary) 의학적으로 적절한(reasonable)'이란 표현을 사용하며 이러한 원칙은 사보험에게도 큰 영향을 주고 있다. 그러나 이 말들조차 모호해 각론에 들어가서는 역시 많은 논쟁을 낳게 된다. 이러한 혼돈을 줄이기 위해 스탠포드의 사라박사는 신의료기술의 경우는 과학적 근거를 따르고, 기존 의료는 최대한 과학적 근거를 따르되 결론을 내리지 못하면 의학적 표준을 따르고, 이로도 결론을 얻지 못할 때는 신뢰할 만한 전문가의 의견을 따르도록 권고했다. 이러한 정의가 적절하게 느껴져 미국의 여러 주에서 법으로 '의학적으로 필요하고 의학적으로 적절한' 정의를 채택하게 됐다. 이러한 정의가 '의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 진료 상 필요하다고 인정되는 경우'를 설명할 좋은 정의로 채택해도 좋을 것이며, 2006년 신의료기술평가제도 도입과정을 포함한 많은 전문가들과 공개적 토론에서 이 정의를 제시했을 때 부정하는 전문가들을 한 번도 만난 적이 없다. 여기서 과학적 근거란 근거기반의학에서 말하는 과학적 근거를 말하는 것이며 이를 평가하는 체계는 이제 국제적으로 너무나도 정형화 돼 잘 알려져 있으므로 더 설명할 필요가 없다. 무작위대조군임상시험을 통해 양질의 수많은 근거들이 생성되고 있으나 많은 비용과 노력이 들어가는 이러한 연구들이 의학적 판단을 요하는 모든 상황에 이루어진 것은 아니고 오랜 기간 의사들이 사용하며 알게 되고 경험하게 된 결과들이 학술대회의 교류와 전문가들의 문헌 게재를 통해 산출되는 지식들이 있는데 이를 'practice-based evidence generation'이라고 부르고 싶다. 이러한 내용들은 앞서 기술한 의학적 기준들과 합해 그 시대 그 시점에서 의학적 표준으로 자리잡게 된다. 의학적 표준은 교과서, 임상진료지침, 종설 등의 형태로 발간된다. 따라서 과학적 근거에 따라 결정하기 힘든 상황에서는 이러한 자료들을 고찰해 일관성 있게 지지되는 의학적 표준을 판단의 근거로 취할 수 있을 것이다. 우리나라의 건강보험 체계도 어떻게 의사결정 하는 것인지에 대한 과정과 절차와 방법을 엄밀히 하고 명문화함으로써 더 이상 소모적인 논쟁을 피하고, 강한 이해당사자들의 목소리나 정치적 영향을 받지 않음으로 일관성 있는 의사결정이 필요하다. 엄밀한 평가 자료, 의사결정 과정의 투명성 그리고 일관성을 갖춤으로 이제 이렇게 말해보고 싶다. 그래요 '심평의학' 제대로 한번 해봅시다.